Sóragigt - Psioriasisgigt

Enn eru það margir, sem telja að psoriasis sjúkdómurinn takmarkist eingöngu við húðina. Síðari rannsóknir sýna hins vegar að hér er um að ræða sjúkdóm, sem orsakast af truflun í ónæmiskerfinu, sem leiðir oft til einkenna frá öðrum líffærakerfum en húðinni og eru einkenni frá stoðkerfi þar algengust.

Einkenni

Stoðkerfiseinkennin sem fylgja psoriasis, gera vart við sig með verkjum í liðum og vöðvum, ásamt sinaskeiðabólgum, festumeinum og í mörgum tilfellum liðbólgum, sem oft á tíðum geta hafa í för með sér hreyfiskerðingu. Því hefur gigt samfara psoriasis fengið sérstakt sjúkdómsheiti og nefnist á erlendu máli psoriasis arthropathy eða psoriasis arthritis, en verður hér nefnd sóragigt.

Í þessum pistli verður ekki fjallað um húðeinkenni psoriasis, né heldur þær truflanir sem verða í ónæmiskerfi sjúklinga með psoriasissjúkdóminn. Hins vegar verður lögð áhersla á að lýsa einkennum sóragigtar og þeim mörgu myndum sem gigt samfara psoriasis getur birst í.

Skilgreiningar

Sóragigt einkennist af bólgu í sinafestum, sinaslíðrum og/eða í liðhimnum, oft með þeim afleiðingum að hreyfiskerðing verður í viðkomandi lið vegna liðskemmda. Auk þess hefur viðkomandi sjúklingur þekktar psoriasisbreytingar í húð eða nöglum. Liðbólgan er oftast í útlimaliðum en getur líka lagst á hrygg og spjaldliði. Bólgumein þessi valda einkennum sem lýsa sér í sárum hreyfi- og álagsverkjum í liðum og sinafestum, ásamt stirðleika (sjá nánar síðar). Bólgubreytingar þær, er sjást í liðhimnunni eru með áberandi íferð eitilfruma og í raun óþekkjanlegar í smásjá frá öðrum liðbólgusjúkdómum, svo sem iktsýki (rheumatoid arthritis). Hvað það er, sem veldur því að sjúklingar með psoriasis fá gigt án fyrirvara, er óþekkt. Umfangsmiklar rannsóknir, bæði hérlendis og erlendis, hafa aukið þekkingu manna á sjúkdómsástandi þessu og má gera sér vonir um enn betri skilning á tilurð og þróun sóragigtar á næstu árum. Sóragigtin birtist í fimm mismunandi liðbólgusjúkdómum, sjá nánar síðar.

Algengi

Talið er að um það bil 2-3% fullorðinna hafi psoriasis. Að minnsta kosti tíundi hver sjúklingur með psoriasis fær einkenni frá stoðkerfi, sumir hverjir mjög alvarleg, sem getur valdið skerðingu á hreyfifærni. Öllu fleiri eru þó með álagsverki og einkenni um festumein tengt psoriasis. Faraldsfræðilegar rannsóknir á algengi sóragigtar hafa verið ófullkomnar og því óvisst hve sóragigt er algeng, en gera má ráð fyrir því að algengi sóragigtar sé 0.3-0.5% hérlendis.

Rannsókn

Hér á landi er í undirbúningi rannsókn á algengi sóragigtar meðal einstaklinga með þekktan psoriasis. Rannsókn þessi mun annars vegar leggja áherslu á það hvernig sóragigt birtist hér á landi og hins vegar hve sóragigt er stór skaðvaldur í hreyfikerfi þeirra sem fá liðbólgusjúkdóm samfara psoriasis. Eitt er þó víst að sóragigt er algengari í ákveðnum fjölskyldum og er því talið að orsakavaldurinn sé meðal annars erfðafræðilegur. Rannsóknir prófessors Helga Valdimarssonar í samvinnu við Íslenska erfðagreiningu renna einnig stoð undir þá kenningu.

Fortíðin

Strax á dögum Hippokratesar voru þekktir fjölmargir húðsjúkdómar. Ekki eru þó til góðar lýsingar af psoriasis, en sjúkdómsmyndinni var líklegast ruglað við holdsveiki (lepra) í margar aldir. Holdsveiki var smitsjúkdómur og má því með vissu álykta að margir sjúklingar með psoriasis hafi orðið fyrir félagslegri einangrun fyrr á öldum. Það varð ekki fyrr en 1841 að munurinn á holdsveiki og psoriasis var vel skilgreindur af dr. Hebra.

Elstu heimildir

Elstu heimildir um sóragigt eru frá 17. öld, nánar tiltekið frá Spáni. Í spönskum bókartexta er sagt frá miðaldra munki frá Perú, sem hafði psoriasis, en húð hans var alþakin flagnandi húðbreytingum. Auk psoriasis hafði munkur þessi greinileg einkenni um hryggikt. Hann þjáðist af miklum morgunstirðleika, sérstaklega í hrygg, en athyglisvert var að hann hafði einnig liðbólgubreytingar í smáum og stórum útlimaliðum.

Tengsl við liðsjúkdóma

Sambandið á milli psoriasis og liðsjúkdóma varð ekki vel þekkt meðal lækna fyrr en á miðri 19. öld. Það voru frönsku læknarnir Jean Louis Alibert og Antonie Bazin sem lögðu hvað mesta þekkingu fram hvað þetta varðar. Á 6. áratug þessarar aldar voru það bresku læknarnir Wright og Moll sem lýstu þessum einkennum enn betur og skilgreindu hinar fimm mismunandi gerðir sóragigtar, sem enn er stuðst við í dag er sjúklingar með sóragigt eru flokkaðir m.t.t. liðeinkenna sinna.

Sjúkdómseinkenni

Stoðkerfisverkir eru mjög algengir, jafnvel meðal heilbrigðra einstaklinga. Það er því oft erfitt að meta verkjavanda sjúklinga með psoriasis, þ.e. hvort hér séu á ferðinni ósértækir stoðkerfisverkir eða liðbólgusjúkdómur tengdur húðsjúkdómnum. Því er nauðsynlegt að framkvæma góða líkamsskoðun með tilliti til festumeina og liðbólgna, svo unnt sé að staðfesta hvort um sóragigt sé að ræða.

Liðbólgur

Liðbólgur einkennast af hita og þrota yfir viðkomandi lið með eymslum og stirðleika við hreyfingu. Ef liðbólgan fær að vera óáreitt tapar liðurinn hreyfigetu og aðliggjandi vöðvar rýrna með þeim afleiðingum að vöðvakraftur minnkar, t.d. veikist gripkraftur í höndum.

Festumein

Festumein einkennast af bólgu í sinafestum á mótum vöðva og beina. Sjúklingar finna þá fyrir eymslum við hreyfingu, sérstaklega við álag yfir viðkomandi vöðvafestu. Ennfremur verður vart við þreifieymsli yfir sjálfum sinafestustaðnum.

Pulsufingur

Pulsufingur (dactylitis) sést oft við sóragigt. Nafnið pulsufingur dregur nafn sitt af því að einn eða fleiri fingur bólgna upp um hnúaliðina og í mjúkpörtum. Fingurinn þrúttnar þá allur og verður stirður og aumur, sjá mynd I.

Einkenni frá öðrum líffærakerfum

Flestir gigtarsjúkdómar geta gefið einkenni frá mörgum líffærakerfum öðrum en liðum, t.d. geta einkenni frá lungum eða nýrum aukið á vanda gigtarsjúklinga. Þetta er þó mun sjaldgæfara vandamál hjá sjúklingum með sóragigt, miðað við sjúklinga með aðra fjölliðabólgur.

Sjúkdómsbyrjun

Flestir fá sóragigt á aldrinum 30-50 ára. Sóragigt er jafnalgeng meðal karla og kvenna. Börn geta veikst af sóragigt, en þá er sjúkdómurinn algengari meðal stúlkna. Þriðjungur þeirra sem fá sóragigt veikjast tiltölulega brátt, meðan aðrir hafa lengri aðdraganda að gigtinni.

Um það bil 75% þeirra sem veikjast af sóragigt hafa þegar þekktan húðsjúkdóm, en hjá 15% virðist svo vera að liðsjúkdómurinn byrji á undan húðsjúkdómnum, en 10% sjúklingahópsins fær húð- og liðeinkennin samtímis.

Mismunandi sjúkdómsmyndir

Sóragigt getur komið fram í fimm mismunandi sjúkdómsmyndum.

1. 70% sjúklinga fá einkenni frá nokkrum útlimaliðum í senn (oligoarthritis). Þá er einkennandi að liðbólgan er í meðalstórum eða stórum útlimaliðum og þá oftast í ósamhverfum liðum, t.d. í öðrum ökkla og olnbogalið í gagnstæðum líkamshelmingi.
2. Í 15% tilfella líkist sóragigt klassískri iktsýki, þ.e. að samhverfir smáliðir í höndum og fótum og úlnliðum bólgna.
3. Þriðja gerð sóragigtar er sú sjúkdómsmynd, sem líklegast er hvað best þekkt og hefur einkennt að miklu leyt umræðuna um sóragigt til fjölda ára, en það er smáliðabólga í fjarkjúkum fingranna (mynd II). Eingöngu 5% sjúklinganna fá þessa sjúkdómsmynd.
4. Þá getur sóragigt valdið liðbólgum í spjaldliðum og hrygg. Sjúklingurinn þjáist þá af langvinnum bakverk, oft að næturlagi, ásamt því að hafa áberandi morgunstirðleika. Sjúkdómsmyndin líkist þannig hryggikt (spondylitis ankylopoitica). Þessi hópur er næst stærstur, en 30% allra með sóragigt fá einkenni um bólgu í spjaldliðum, meðan eingöngu 5% fá bólgu ofar í hryggjarliðina.
5. Síðasta mynd sjúkdómsins er sjaldgæfust (innan við 5%), en er jafnframt alvarlegust. Liðir skemmast þá mjög ört og verða ónothæfir á tiltölulega skömmum tíma (mynd III). Kallast sú sóragigt „arthritis mutilans"

Horfur

Þekking manna á horfum sjúklinga með sóragigt er takmörkuð. Fáar rannsóknar hafa einblínt á þennan þátt sjúkdómsins. Þó er talið að meginhluti sjúklinga með sóragigt haldi starfsgetu sinni og fái viðunandi bata af meðferð. Nýrri rannsóknir sýna að 95% hópsins hafi góðar horfur og 45% sjúklinganna haldi fullri starfsgetu, á meðan eingöngu 5% sjúklinga með sóragigt fái alvarlega hreyfifötlun sem afleiðingu liðbólgunnar. Horfurnar eru hvað verstar í sjaldgæfustu mynd sjúkdómsins eða hinni svokölluðu „multilans" liðbólgu.

Bestar eru horfur, með tilliti til starfsgetu, hafa þeir sem eingöngu hafa festumein og sinaskeiðabólgu. Sjúklingar með fjórðu gerð sjúkdómsins hryggikt (sérstaklega ef bólgan er bundin við spjaldliðina), hafa almennt séð betri horfur en þeir sem hafa hinar gerðir sóragigtarinnar.

Sjúkdómsgreining

• Sjúkdómsgreining byggist fyrst og fremst á því að sjúklingur hafi þekktan psoriasis og að unnt sé að staðfesta liðbólgur eða festumein við líkamsskoðun. Blóðrannsóknir einar sér staðfesta ekki sjúkdómsgreininguna, en gefa hugmynd um hversu virk liðbólgan er, sem síðan hefur áhrif á meðferðarval.
• Röntgenmyndataka er oft gagnleg, sérstaklega þegar um er að ræða hryggikt, en spjald- og hryggjarliði er erfitt að skoða með góðu öryggi með tilliti til liðbólgna við almenna líkamsskoðun. Röntgenmyndataka er þó oft á tíðum nauðsynleg til mats á liðum með tilliti til hreyfiskerðingar eða liðskemmda (mynd IV).
• Tölvusneiðmyndataka (CT) eða segulómskoðun (MR) getur oft á tíðum gefið viðbótar upplýsingar um ástand liða, sérstaklega í hrygg og spjaldliðum.
• Ísótóparannsókn hefur einnig verið notuð, og þá sérstaklega til þess að greina bólgur í spjaldliðum. Fyrrnefndar myndgreiningaraðferðir (CT og MR), hafa leyst ísótóparannsóknir að miklu leyti af hólmi hvað þetta varðar. Hinsvegar eru ísótóparannsóknir oft gagnlegar við mat á útbreiðslu festumeina.

Mismunagreiningar

Mikilvægt er að greina sóragigt frá öðrum liðsjúkdómum, svo sem iktsýki, viðbragðsbólgu vegna sýkinga (reactive arthritis), hefðbundinni hryggikt og ekki síst slitgigt (osteoarthritis) í stórum og smáum liðum, þá sérstaklega í höndum/fingrum. Meðferð og horfur þessara sjúkdóma er um margt ólík og því nauðsynlegt að gera rétta mismunagreiningu í hverju tilfelli fyrir sig svo unnt sé að velja rétta lyfjameðferð og skipulegja eftirlitsþörf o.fl.

Meðferð - almenn atriði

Eins og við aðra liðbólgusjúkdóma er engin læknandi meðferð fyrir hendi. Hins vegar getur rétt lyfjaval bætt líðan sjúklinga með tilliti til liðverkja, liðbólgu og stirðleika. Ennfremur getur virk bólgudempandi meðferð varðveitt færni og starfsgetu sjúklinga með sóragigt. Þá getur rétt meðferð sem gefin er tímanlega komið í veg fyrir alvarlegar liðskemmdir.

Sjúklingum með liðbólgusjúkdóma er ætíð nauðsynlegt að tryggja sér góða hreyfingu og almenna líkamsþjálfun til þess að viðhalda vöðvastyrk og hreyfigetu.

Lyfjameðferð

Sjúklingar með festumein og væga liðbólgu þurfa oft á tíðum eingöngu að nota einföld verkjalyf eða bólgueyðandi lyf (NSAID) stutt tímabil, meðan aðrir þurfa meiri samfellu í lyfjameðferðinni. Aukaverkanir bólgueyðandi lyfja eru þekktar, en þar er hvað alvarlegust hættan á magasáramyndun.

Á síðari árum hafa komið á markaðinn ný lyfjaform bólgueyðandi lyfja, sem eru gagnleg gegn morgunstirðleika og næturverkjum. Nýrri lyfin eru oft á tíðum öruggari en þau eldri og á þessu ári hefur komið á markaðinn hér á landi ný kynslóð bólgueyðandi lyfja, svokölluð COX-2 hemjara, sem eru líklegast enn öruggari með tilliti til aukaverkana en eldri lyfin.

Sterameðferð

Ef liðbólgan er takmörkuð við einn eða fáa liði, geta liðinnspýtingar með barksterum oft á tíðum haft góð áhrif. Varast ber þó að ofnota sterasprautur, þar sem fylgikvillar geta fylgt endurtekinni steragjöf í sama lið. Einnig er hætta á liðsýkingum þegar stungið er á liði.

Sjúkdómsdempandi lyf

Sjúklingar með alvarlegri form sjúkdómsins þurfa oft á tíðum að nýta sér svokölluð sjúkdómsdempandi lyf, en þá er verið að tala um lyf sem hafa víðtæk áhrif á starfsemi ónæmiskerfisins og kallar á reglulegt blóðprófseftirlit og nákvæmt eftirlit hjá læknum með sérþekkingu á þessu sviði. Á síðustu árum hafa orðið miklar framfarir í notkun þessara lyfja, t.d. metótrexat og ciklospórín.

Önnur lyf , t.d retínóídar, PUVA og fleiri eru oft reynd ef fyrrnefnd meðferð gefur ekki nægilegan meðferðarárangur.

Aðgerðir

Ef sóragigtin hefur skemmt þungaberandi liði, svo sem mjaðmir eða hné, þarf stundum að grípa til bæklunarskurðlækninga.

Mikilvægi meðhöndlunar

Æskilegt er að meðhöndla húðsjúkdóminn eins vel og unnt er, því talið er að fylgni sé á milli þess að hafa lítil sjúkdómseinkenni í húð og mildari liðbólgur.

Niðurlag

Sjúklingar með psoriasis hafa oft lið- og vöðvaverki. Þessi einkenni geta verið ósértæk, hinsvegar má ætla að tíundi hver sjúklingur með psoriasis hafi liðbólgusjúkdóm. Sóragigt einkennist af festumeinum og liðbólgum, sem getur birst í fimm mismunandi sjúkdómsmyndum. Því er nauðsynlegt að framkvæma ítarlega skoðun með tilliti til þessara einkenna, þá fyrst er unnt að velja markvissa einstaklingsbundna meðferð.

Um Dr. Björn Guðbjörnsson

Höfundur er sérfræðingur í lyflækningum og gigtarsjukdómum, og dósent við Læknadeild Háskóla Íslands. Hann starfar einnig við Rannsóknarstofuna í Gigtarsjúkdómum við Landspítala háskólasjúkrahús.

Birt í Gigtinni árið 2001.